Rukovodstvo Po Remontu I Ekspluatacii Mopeda Simson Gdr

덴포라인 승인 2009.07.29 13:05:29 김관식 대표원장_ 뉴욕서울치과병원 필자는 임플란트가 보급되는 것을 지켜보았습니다. 초창기의 증례들은 simple하고 bone이 좋은 case가 주종을 이루었습니다. 골이식이 거의 필요 없는 case만 거의 심었기에 요즘처럼 고민하면서 심지는 않았습니다. 그런데 갈수록 쉬운 임플란트는 없고 거의 대부분 골이식을 필요로 하는 증례들이 많습니다. 신경 쓰이는 상악동 1mm 환자들만 옵니다. 발치해도 6개월 기다리지 않으면 심을 수 없는 “그림의 떡”과 같은 증례들이 많습니다. 즉시 식립, 1 개월, 2개월, 6 개월.

기다린다고 모든 것이 해결될까요? 필자가 18년의 세월 동안 임플란트를 심으면서 터득한 시행착오와 노하우가 있었기에 기존의 protocol에 이의를 제기하면서 발치와 식립에 대해 논하고자 합니다.

먼저 기존의 발치 즉시 식립 protocol을 검토하도록 하겠습니다. 기존의 발치와 즉시 식립 protocol Salama(1993) Lazzara(1989)가 발치 동시 식립하며 차단막을 이용한 open membrane 법을 소개하였고, Becker & Becker(1990)?는 차단막을 판막으로 유경판막으로 완전 cover하는 술식을 보고한 이래 발치와의 골연 치조골정보다 2mm 깊게 식립하고 매식체 head가 재생점막으로 덮이도록 하는 protocol이 사용되었습니다. Lekovic(1998), Camargo(2000), Schropp(2003) 등의 보고처럼, 발치 후 치조골은 3~6개월 사이에 상당한 흡수를 보이므로 발치 후 완전치유를 9~12개월 기다리던(Werbitt & Goldberg; 1992)의 Branemark protocol?은 사실상 사라졌습니다. 발치 후 즉시 식립할 경우 치조제의 폭과 높이가 유지되고 외과 처치 회수가 생략되므로 치료기간이 상당히 단축되며, 인접치의 치주조직이 보존됩니다. 특히 제가 주목하는 점은 중등도의 치주질환으로 치아를 발거했을 경우에는, 발치 후 골흡수가 현저하여 발치와가 치유된 후에도 쉽게 매식체를 심을 수 없다는 점입니다. 게다가 기다리는 동안 심미적기능적으로 불편합니다. 그래서 저는 발치 즉시 식립이라는 어려운 길을 택하게 되었습니다.

Readwrite arabic 13 serial. Also, thank you for allowing me to comment!.google.com/site/arqjkevfij/instrukcia-po-ekspluatacii-skutera-racer-meteor.ph/akt-vypolnennyh-rabot-po-remontu-avtomobilya-obrazec-11-24 GWEG55. Jul 29, 2009 - http://www.midmisite.com/entertainment-511/free-essays-on-oj-simpson.html.

문제점도 많고 도처에 함정이 도사리며 고난도 테크닉이 요구되기에 이를 상세히 기술하고자 하며, 그보다 앞서 발치 즉시 식립의 문제점을 기술하고자 합니다. 치조골이 회복되는 level을 결정하는 가장 중요한 요인은 wall의 형태이며 1, 2 wall defect가 아니라면 양쪽 bone margin을 연결하는 수준의 2/3까지 bone이 차오를 수 있다. 보다 확실한 bone level의 회복을 위해서는 block bone 시술을 할 수 있어야 한다. 발치 즉시 식립의 문제점 첫째, 발치와가 치유되는 bone level을 예측하기가 곤란합니다.

골흡수로 매우 빈번히 thread도 노출될 수 있으며 안정적 골화 공간 확보가 중요합니다. 이에는 경험적 요소가 중요합니다. Block bone을 적절히 할 수 있다고 가정하면 양측 bone margin을 잇는 선의 2/3 정도까지 차오를 수 있다고 3차 발치와에서 동시 식립은 가능한가? 편에서 소개하였습니다.(7-0) 둘째, 초기고정을 확보하기가 곤란합니다.

발치와의 크기나 형태, 신경까지의 거리 등이 중요합니다. 이에 대하여 이번 호와 다음호의 magic drilling과 B-screw 항목으로 집중적으로 다루기로 합니다. 셋째, 염증 부위의 철저한 소독이 어렵습니다. 발치와의 철저한 debridement, 염증의 정도, osteoclast의 농도, 혈액순환의 정도가 중요하며 이들은 osseointegration으로 바로 연결됩니다.

Er 레이저는 염증 및 소독에 탁월하며, soft laser는 치유를 촉진합니다. 넷째, 치근 공간만큼 연조직이 부족하여 fixture를 판막으로 완전 폐쇄하기가 어렵습니다. 연조직이 부족한데, 차단막으로 임플란트 및 신생골 공간을 학보하려 연조직을 배제하면 차단막 노출, 골 열개나 천공 등이 매우 흔합니다.

또 initial closure를 위해서는 판막을 치관 측으로 이동시켜야 하는데, 치관 측 이동으로 인해 치은-치조점막 경계의 위치가 치관 측으로 오게 되고 구강전정이 극도로 좁아질 수가 있습니다. 이에 대하여서 T-mesh 및 연조직 처치법에서 상세히 다루겠습니다. 다섯째, 점막의 최종위치를 파악하기도 어렵습니다.

특히 판막으로 막을 폐쇄하기가 곤란한 경우, 막이 조기에 노출된 경우에는 점막의 치유를 예측하기가 어렵습니다. 상악 전치부처럼 심미성이 요구되는 부위에서는 보철 처치를 할 때 문제가 됩니다.

여섯째로 발치즉시 식립시 골이 치유되는 패턴은 잔존 치조골의 두께에 영향을 받습니다. Proshivka modem svyaznoj. 만약 협측이 thin한 부위에 매식체를 식립하면 골이 흡수되어 추후에 협측 thread가 노출될 수 있습니다. 그래서 Gher(1994)?는 상악 발치와에서 치조골벽이 두꺼운 구개측 식립을 주장하였습니다. 마지막으로 상악 전치부에서는 emergency profile도 중요하여 fixture 전방 협측에 3mm 정도의 bone이 있어야 심미적으로 만족할 만하다 하였습니다.

*발치후 즉시매입 임플란트에서 매식체를 매입하는 조건은? ① Within bone envelope 가능한 한 매식체 전체가 발치와의 골벽으로 둘러싸이듯 식립합니다. ② 저위 식립 발치와연이 흡수되어 thread가 노출되는 것을 방지하려면 fixture head가 치조골정에서 근단측(약 2mm)으로 위치하도록 매입합니다.

③ 초기고정 초기고정을 확보하기 위해서는 발치와 base보다 (3~5mm 이상) 깊게 임플란트를 식립합니다. ④ 다소 구개 측으로 식립. 골벽이 얇은 부위로부터 매식체를 가능한 한 떨어뜨리고 치조골벽이 두꺼운 부위에 식립하는데, 상악에서는 대부분 다소 구개측으로 식립하게 됩니다. 결국?Salama(1993) 등은 발치와의 순협측 골벽이 충분해야만 심미적으로 양호한 결과를 얻을 수가 있다고, 또 fixture 길이 1/3 이상의 bone이나 apical 5~6mm 이상의 치조골이 필수적이라 주장하였습니다(7-1). Salama(1993)가 주장하는 즉시 식립 가능한 발치와의 조건- 4벽성 이상이며, apical 4-6mm bone, 5mm 이내 깊이의 열개 등이라 하였다.

이러한 조건에서 벗어난 경우에는, 발치 즉시 식립은 금기시되어 왔습니다. 즉 발치와 apex가 상악동이나 하치조관과 근접해 있어 초기고정이 어려운 경우, 발치와 폭이 4~5mm 이하이거나, fixture 길이가 10mm 이하인 경우, 급성염증이 있는 치주질환 부위, 발치와를 완전하게 소파할 수 없는 경우에는 더욱 금기시되었습니다. 그러나 그것은 과거 술식에 따른 통계입니다. Straight fixture 시대, T-mesh, laser가 없던 시대, biostimulation이 없던 시대의 술식입니다. 최근에 필자는 80% 이상의 증례를 발치하면서 동시에 식립하며 거의 70% 이상의 증례를 1~3주 만에 임시 보철물을 넣습니다. 이러한 즉시 가능한 즉시 식립, 식립 및 조기 로딩의 protocol 및 조건을 논하기 앞서 마주쳤던 함정을 알기 위하여, 필자의 임플란트 변천사를 기술하겠습니다. 필자의 implant 시술 진보 술식 골이식만이 만능이라 생각하여 합성골과 차단막에 매달린 세월도 있었습니다.

꼭 saline과 BioOss를 혼합해야 성공하는 줄로 알던 세월도 있었습니다. 비싼 Goretex 막이나 흡수성 막을 사용하였을 때에 가장 어려웠던 점은 발치 후 3개월 이상 기다리며 시술하여야 하고 연조직 성숙이 일어나지 않으면 막이 노출된다는 것이었습니다. Magic drilling에서는 bone을 만들고 나중에 심는 straight type system이 아니므로 발치와 조건에 맞는 fixture를 선택해야 한다.

External internal은 물론 tapered straight type가 모두 호환되는 system을 선택할 필요가 있다. 상황에 맞는 선택이 중요하다. Simion(1994) 등은 노출 시의 관리 요령에 대하여 기술하면서 제대로 관리 못한 노출 관련 염증이 있으면 골 형성이 42%밖에 일어나지 않음을 보고하였고, Nociti(2001)은 흡수성 막 사용 시 88% 정도만 골이 형성됨을 보고 하였습니다. 그런데 저의 경우 Goretex 막을 활용한 가장 성공적인 임플란트 골 재생은 5-wall defect에서 일어났고 Becker(1996)의 주장처럼 tenting screw가 필요하였습니다. 이에 대한 von Arx(1996)??의 T-mesh 이론을 접한 저는 1998년부터 T-mesh를 임상에 적용하였으며 어려운 부위의 골형성에 적극 활용하였습니다.